Formularz wniosku o dotację – Bardzo Młoda Kultura Dolny Śląsk

Imię i nazwisko Lidera zgłaszającego inicjatywę:

Telefon kontaktowy

e-mail

Kilka słów o sobie , Twoje doświadczenie, osiągnięcia i zainteresowania (max. 1000 znaków). Opisz swoje doświadczenie (w pracy zawodowej lub społecznej), umiejętności, zainteresowania lub pasje, które mogą być przydatne w realizacji inicjatywy.

Czym będziesz się zajmować w inicjatywnie? (max. 1000 znaków)

Oświadczam, że ukończyłam/-łem szkolenie Laboratorium Lidera organizowane przez Centrum Kultury Agora w ramach programu „Bardzo Młoda Kultura 2023–2025 – Dolny Śląsk”, edycja 2023.

Partner 1 / Imię i nazwisko / nazwa instytucji / organizacji NGO / grupa nieformalna / grupa młodzieży itp.

Opis partnera – kim jest, czym się zajmuje, czy ma doświadczenie w realizacji projektów z młodzieżą ? (max. 1000 znaków)

Czym będzie się zajmować w inicjatywie i jaki ma wpływ na jej kształt? (max. 1000 znaków)

Partner 2 / Nazwa instytucji / organizacji NGO etc.

NIP partnera 2

Opis partnera 2 – kim jest, czym się zajmuje, czy ma doświadczenie w realizacji projektów z młodzieżą ? (max. 1000 znaków)

Czym będzie się zajmować w inicjatywie i jaki ma wpływ na jej kształt? (max. 1000 znaków)

1.Tutuł inicjatywy

2.Miejsce realizacji inicjatywy.
Podaj i krótko scharakteryzuj miejsce realizacji inicjatywy. Podaj gminę i jej liczbę mieszkańców (max. 1000 znaków)

3. Opis Twojej inicjatywy.
Na czym polega Twoja inicjatywa? Opisz działania, które chcesz przeprowadzić oraz jakie metody pracy zostaną zastosowane w inicjatywie. Dlaczego właśnie Twoja inicjatywa powinna być zrealizowana? Jakie są jej cele? Czy inicjatywa odpowiada na potrzeby młodzieży i jakie? (max. 2000 znaków)

4. Odbiorcy Twojej nicjatywy.
Do kogo skierowana jest inicjatywa? Jaka grupa społeczna będzie brać w niej udział? Opisz jakie masz relacje z tą grupą lub jak nawiążesz relacje? Czy inicjatywa angażuje młodzież jako odbiorców? (max. 2000 znaków)

5. Plan promocji.
Opisz w jaki sposób dotrzesz z informacją o inicjatywie w środowisku lokalnym, oraz w jaki sposób udokumentujesz swoje działania? (max. 1000 znaków)

opis Uczestnictwa młodzieży
Opisz jak wyglądał proces kreowania inicjatywy we współpracy z młodzieżą. Jakie są planowane zadania w inicjatywie w których weźmie udział młodzież? Czy młodzież brała udział w mikro diagnozie i w jakim zakresie? Opisz, w jaki sposób będą wzmacniane kompetencje społeczne młodzieży? (max. 2000 znaków)

Opis mikro diagnozy.
Opisz przeprowadzoną mikro diagnozę w inicjatywie. Jakimi metodami została przeprowadzona? Jakie są jej wyniki? Opisz w jaki sposób wiedza z mikro diagnozy zostanie wykorzystana w inicjatywie? Kto był odpowiedzialny za jej przygotowanie? Opisz grupy badanych odbiorców. (max. 2000 znaków)

Kiedy planujesz zrealizować poszczególne etapy inicjatywy? Kiedy odbędą się zaplanowane działania w ramach inicjatywy? Jeżeli nie znasz konkretnych dat, podaj przybliżone.

data lub przedział czasowy

Jakie są niezbędne koszty realizacji twojej inicjatywy? Proszę wymienić i podać kwoty.

Kwota brutto

Liczba uczestników inicjatywy: młodzież (14-24lat)

Liczba uczestników inicjatywy: inne grupy wiekowe

Liczba zorganizowanych działań

Szacowana liczba odbiorców działań

Liczba instytucji/organizacji zaangażowanych we współpracę (proszę wymienić jakie)

Regulamin

Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z regulaminem konkursu na Partnerstwa Lokalne w 2023 roku w ramach program Bardzo Młoda Kultura 2023-2023 – Dolny Śląsk i akceptuję jego warunki.

Dane Osobowe

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Kultury AGORA- samorządową instytucję kultury z siedzibą we Wrocławiu, ul. Serbska 5A, 51-111 Wrocław, wpisaną do Rejestru Instytucji Kultury Gminy Wrocław pod numerem RIK 01/92, NIP: 8951044171, REGON: 000601277 (dalej: Centrum) oraz partnerów Centrum w celu uczestnictwa w konkursie na Partnerstwa Lokalne w 2023 roku w ramach program Bardzo Młoda Kultura 2023-2023 – Dolny Śląsk .

Marketing

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Centrum Kultury AGORA- samorządową instytucję kultury z siedzibą we Wrocławiu, ul. Serbska 5A, 51-111 Wrocław, wpisaną do Rejestru Instytucji Kultury Gminy Wrocław pod numerem RIK 01/92, NIP: 8951044171, REGON: 000601277 (dalej: Centrum) moich danych osobowych w celach marketingowych, w szczególności w celu przesłania oferty Centrum.

Newsletter

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Centrum Kultury AGORA- samorządową instytucję kultury z siedzibą we Wrocławiu, ul. Serbska 5A, 51-111 Wrocław, wpisaną do Rejestru Instytucji Kultury Gminy Wrocław pod numerem RIK 01/92, NIP: 8951044171, REGON: 000601277 (dalej: Centrum) moich danych osobowych w celu wysyłki newslettera Centrum, obejmującego informacje o działalności Centrum.

Przesyłanie danych drogą elektroniczną

*Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną, na podany adres poczty elektronicznej *oraz numer telefonu, oferty Centrum Kultury AGORA- samorządowej instytucji kultury z siedzibą we Wrocławiu, ul. Serbska 5A, 51-111 Wrocław, wpisaną do Rejestru Instytucji Kultury Gminy Wrocław pod numerem RIK 01/92, NIP: 8951044171, REGON: 000601277 (dalej: Centrum) a także na użycie do tego celu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących korzystając z przekazanego numeru telefonu.